Certificat de demande d'information particulière en cas de coupure de courant électrique

Un certificat peut être necessaire dans certains cas particuliers

Certificat à remplir par un médecin, attestant que le patient est à haut risque vital et remplit les conditions nécessaires à la mise en place du service.

Modèle(s) à télécharger:

• certificat médical de demande d'information particulière en cas de coupure électrique (Cerfa n° 10402*02) (PDF) (10/04/2018)
• Demande d'information particulière en cas de coupure électrique (PDF) (18/11/2014)

Demande d’accès à un service particulier d’information mis en place pour les patients à haut risque vital (HRV) traités à domicile, en cas de coupure programmée ou inopinée sur le réseau électrique.

Quelles sont les personnes concernées?

• Les patients sous respirateur ayant une autonomie respiratoire inférieure ou égale à quatre heures par jour
• Les enfants sous nutrition parentérale.

 Les patients identifiés HRV font l’objet d’un service d’information particulier ainsi organisé :

• En cas de coupure imprévue, le patient dispose d’un numéro de téléphone dédié (également connu de l’ARS) qu’il peut composer afin de connaître la durée probable de la coupure, lui permettant (ou à son entourage) de s’organiser
• En cas de coupure programmée, le service de distribution prévient les patients individuellement, par courrier, cinq jours à l’avance.

Les  documents  dûment renseignés, datés, signés et accompagnés d’un certificat médical sont adressés  à l’ARS qui instruit la demande.

Le dispositif est activé pour une durée d’un an, à l’issue de laquelle la demande doit être renouvelée selon les mêmes modalités.

Le certificat médical est à remplir par un médecin, afin que le patient puisse bénéficier du service décrit ci-dessus.

Extrait de la Circulaire DGS/DUS n° 2009-84 du 24 mars 2009
Un dispositif d’information particulier des patients à haut risque vital a été conçu en 1997. Il s’adresse :
– aux patients sous respirateur ayant une autonomie inférieure ou égale à quatre heures par jour ;
– aux enfants sous nutrition parentérale
Une fois identifiés, les patients à haut risque vital font l’objet d’un service d’information particulier ainsi organisé :
– en cas de coupure imprévue, le patient dispose d’un numéro de téléphone dédié (également connu de la DDASS) qu’il peut composer afin de connaître la durée probable de la coupure, lui permettant (ou à son entourage) de s’organiser ;
– en cas de coupure programmée, le service de distribution prévient les patients individuellement, par courrier, cinq jours à l’avance.

• [Circulaire / Note de service] Circulaire DGS/DUS n° 2009-84 du 24 mars 2009 rappelant les actions à mettre en œuvre au niveau local pour la prise en charge des personnes à haut risque vital